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Apelaciones y reclamos

Debajo encontrará La información sobre cómo obtener el total de los números de quejas, determinaciones de cobertura, apelaciones y excepciones

Si necesita presentar una queja ante Medicare , puede hacerlo haciendo clic en el link de más abajo en lugar de presentar su queja telefónicamente al 1-800 - Medicare.
Las quejas pueden ser presentadas a través de CMS usando este link

Información sobre cómo obtener un número agregado de Quejas, Determinaciones de Cobertura, Apelaciones y Excepciones

Como una organización de Medicare Advantage, HealthSun Health Plans debe revelar el número de quejas, determinaciones de cobertura, apelaciones, y excepciones e solicitudes previas, a las personas que son elegibles de elegir a una organización de Medicare Advantage. Por los datos de apelaciones nos referimos a todas las apelaciones presentadas a HealthSun Health Plans que son aceptados para su revisión, o retirados a petición del miembro, pero excluye las apelaciones que HealthSun Health Plans manda para la desestimación de la apelación a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) de los Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Llama a nuestro departamento de Servicio para Miembros si tienes cualquieras preguntas (Toll Free) al 1-877-336-2069 o 305-447-4458. Puede enviar un fax al 305-234-9275 y nuestra dirección se encuentra al final de esta página.

Designación de Representante (AOR)

CMS Appointment of Representation Form

Las reglas de Medicare permiten a un beneficiario a designar a una persona (como un familiar, amigo, defensor, un abogado, o cualquier médico) para que actúe en su nombre como su representante en el proceso de las quejas, las decisiones de cobertura y / o de apelaciones. El beneficiario haciendo la designación y su representante aceptando la designación debe firmar, fechar y completar el Formulario de Designación de Representante (AOR). La designación es válida por un año a partir de la fecha en que el formulario esté firmado por el miembro y representante.

Debido en parte a la situación de incapacidad de un miembro o que este legalmente incompetente, no se requiere que el representante complete la planilla de Designación de Representante. En vez, él o ella debe proveer otros documentos legales adecuados que confirme su estatus como representante autorizado del miembro.

Información de Procedimiento

Como presentar una Queja

Formulario de Queja/Apelación

El Formulario de Quejas/Apelaciones no es obligatorio.

Usted puede presentar una queja en una de dos maneras: verbalmente o por escrito. Puede llamarnos y declarar su queja con uno de nuestros Representantes del departamento de Servicio para Miembros. Puede enviar por correo o fax su queja por escrito a nuestra oficina principal. Usted o su representante designado puede presentar una queja.

Llama a nuestro departamento de Servicio para Miembros si tienes cualquieras preguntas (Toll Free) al 1-877-336-2069 o 305-447-4458. Puede enviar un fax al 305-234-9275 y nuestra dirección se encuentra al final de esta página.

Le enviaremos nuestra resolución por escrito dentro el plazo designado a partir de la fecha en que recibimos su queja. El proceso de quejas toma generalmente 30 días para darle nuestra respuesta por escrito. En algunos casos puede tardar 14 días más si usted pide más tiempo o si necesitamos información adicional que le pueda beneficiar usted, en cual le notificaremos por escrito.

Usted puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) en lugar de presentar su queja ante el plan o usted puede presentar su queja en ambas partes ante el QIO y a nuestro plan. Si usted presenta una queja ante el QIO trabajaremos en conjunto con ellos para resolver su queja. Para obtener información sobre el QIO pónganse en contacto con nuestro Departamento de Servicio para Miembros al teléfono que se encuentra al final de esta página.

Como solicitar una Determinación de Cobertura o de la Organización

Formulario de Solicitud para Determinación de Cobertura de la Parte D

Formulario de Solicitud para Determinación de Cobertura de las Partes B vs. D

Formulario de Solicitud para Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados Modelo de CMS (ingles)

Los Formulario de Solicitud para Determinación de Cobertura para la Parte D no son obligatorio.

Usted puede solicitar una determinación de cobertura para sus medicamentos recetados o servicios médicos en una de dos maneras: verbalmente o por escrito. Puede llamarnos y presentar su solicitud con uno de nuestros Representantes del departamento de Servicio para Miembros o puede enviar su solicitud por escrito a nuestra oficina principal por fax o por correo. Si usted necesita una determinación de cobertura para medicamentos recetados puede enviar su solicitud por escrito directamente a nuestro departamento de Parte D por fax al 305-643-4323 o por correo electrónico a [email protected] Usted, su médico o su representante designado puede solicitar el tipo de decisión de cobertura que usted necesita.

Llama a nuestro departamento de Servicio para Miembros si tienes cualquieras preguntas (Toll Free) al 1-877-336-2069 o 305-447-4458. Puede enviar un fax al 305-234-9275 y nuestra dirección se encuentra al final de esta página.

Le enviaremos nuestra decisión por escrito dentro el plazo designado a partir de la fecha en que recibimos su solicitud. El plazo depende del tipo de solicitud. En algunos casos puede tardar 14 días más si usted pide más tiempo o si necesitamos información adicional que le pueda beneficiar usted, en cual le notificaremos por escrito.

Esta tabla muestra los plazos de decisión del tiempo que usted pueda esperar por nuestra decisión sobre su solicitud para determinación de cobertura para servicios médicos o cobertura para medicamentos recetados.

Standard Decision:
Decisión sobre su Cobertura de Atención Medica: 14 Días naturales
Decisión sobre su Cobertura de Medicamentos Recetados: 72 Hours

Fast Decision:
Decisión sobre su Cobertura de Atención Medica: 72 Hours
Decisión sobre su Cobertura de Medicamentos Recetados: 24 Hours

IMPORTANTANTE: Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe pedirle al plan que tome una decisión rápida. Para obtener una decisión rápida, debe pedirlo y el plan decidirá si su salud requiere una decisión rápida. Para calificar, usted debe estar solicitando la cobertura de atención médica o un medicamento que aún no ha recibido. También debe indicar que el uso de los plazos estándar para la decisión de cobertura podría causar daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar. Si su médico nos dice que su salud requiere una decisión rápida, el plan automáticamente de estará de acuerdo en darle una decisión rápida.

Como solicitar una Apelación

Formulario de Queja/Apelación
Solicitud para Redeterminacion de Denegación de un Medicamento Recetado de Medicare

Los Formularios de Apelación y de Redeterminacion no son obligatorios

Si usted está en desacuerdo con la decisión de cobertura que el plan ha tomado sobre un servicio de atención médica o medicamento recetado, puede apelar la decisión por escrito. Puede enviar por correo o fax su solicitud de apelación por escrito a nuestra oficina principal. La solicitud de apelación debe ser firmada por usted o su representante designado.

Llama a nuestro departamento de Servicio para Miembros si tienes cualquieras preguntas (Toll Free) al 1-877-336-2069 o 305-447-4458. Puede enviar un fax al 305-234-9275 y nuestra dirección se encuentra al final de esta página.

Le enviaremos nuestra decisión por escrito dentro el plazo designado a partir de la fecha en que recibimos su apelación. El plazo depende del tipo de solicitud. En algunos casos puede tardar 14 días más si usted pide más tiempo o si necesitamos información adicional que le pueda beneficiar usted, en cual le notificaremos por escrito.

Esta tabla muestra los plazos de decisión del tiempo que usted pueda esperar por nuestra decisión sobre su apelación por cobertura.

Decisión sobre su Cobertura de Atención Medica:
Decisión Estándar para la Denegación de Pago: 60 Días naturales
Decisión Estándar para la Denegación de un Servicio: 30 Días naturales
Decisión Acelerada para la Denegación de un Servicio: 72 Horas

Decisión sobre su Cobertura de Medicamentos Recetados:
Decisión Estándar para la Denegación de Pago: 7 Días naturales
Decisión Estándar para la Denegación de un Servicio: 7 Días naturales
Decisión Acelerada para la Denegación de un Servicio: 72 Horas

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de HealthSun?

Le puede pedir a HealthSun que hagamos las siguientes excepciones a nuestras reglas de cobertura:

  • Cubrir un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y no se permita a un nivel más bajo del costo compartido.
  • Cubrir un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento.
  • Renuncie a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, HealthSun limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, HealthSun solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nuestro departamento de Servicio para Miembros para pedirnos por una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, al nivel de medicamentos o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel de medicamento o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador.

Como solicitar un Reembolso o Pago para un servicio o factura que ha recibido

Formulario de Reembolso
Formulario de Reembolso para la Parte D

El Formulario de Reembolso no es obligatorio.

Usted puede solicitar que devolvamos su dinero para un servicio que usted ha recibido. También puede solicitar que paguemos una factura que usted ha recibido. Puede enviar por correo su solicitud junto con su factura o recibos y cualquiera otra documentación de los pagos que haya hecho. Es una buena idea hacer una copia de sus documentos para sus registros. Puede utilizar el Formulario de Reembolso para ayudarnos procesar la información mas rápidamente. Usted o su representante designado puede solicitar el reembolso o pago.

Llama a nuestro departamento de Servicio para Miembros si tienes cualquieras preguntas (Toll Free) al 1-877-336-2069 o 305-447-4458. Puede enviar un fax al 305-234-9275 y nuestra dirección se encuentra al final de esta página.

Debe presentarnos su reclamo dentro de 30 días a partir de la fecha en que recibió el servicio, el artículo, o el medicamento.

Póngase en contacto con el Departamento de Servicios al Miembro si tiene preguntas or quiere darnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos haya enviado. Le podemos ayudar si no sabe lo que debería haber pagado o si ha recibido facturas y no sabe qué hacer con él.

Health Plan Accredited by AAAHC

HealthSun Health Plans es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato de Medicaid con la Agencia Administradora de la Atención de la Salud del estado de la Florida. La inscripción en HealthSun Health Plans depende de la renovación del contrato. Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. La calificación de estrellas es para los años de contrato 2018, 2019, 2020, 2021, y 2022. HealthSun cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-336-2069 (TTY: 1-877-206-0500). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-336-2069. (TTY: 1-877-206-0500).

Las quejas pueden ser presentadas a través de CMS usando este link. Si necesita presentar una queja ante Medicare, puede hacerlo haciendo clic en el link de más abajo en lugar de presentar su queja telefónicamente al 1-800 - Medicare.

Haga clic aquí para reportar casos sospechosos de FWA o cualquier otra actividad de incumplimiento. Para su conveniencia, usted puede llamar a nuestra Línea Directa de Cumplimiento (Compliance Hotline) al 1-844-420-0080 (Estados Unidos y Canadá) disponible 24 horas al día y 7 días a la semana proporcionada por LightHouse Services. Si usted esta llamando desde México marque el 1-800-681-5340. For English call 1-800-216-1288 (callers from Mexico dial 1-800-681-5340). También puede enviar un correo electrónico a [email protected] o enviar un fax al 215-689-3885 (debe incluir el nombre de la empresa en el correo electrónico y el fax)