Cómo obtener el total de los números de quejas, determinaciones de cobertura, apelaciones y excepciones
Como una organización de Medicare Advantage, HealthSun Health Plans debe revelar el número de quejas, determinaciones de cobertura, apelaciones, y excepciones de solicitudes previas, a las personas que son elegibles de elegir a una organización de Medicare Advantage. Por datos de apelaciones nos referimos a todas las apelaciones presentadas ante HealthSun Health Plans que se aceptan para revisión o se retiran a pedido del miembro, pero se excluyen las apelaciones que HealthSun Health Plans envía a la Entidad de revisión independiente (IRE) de los Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para desestimación.
Llame a nuestro departamento de Servicio para Miembros si tiene preguntas al 1-877-336-2069 o TTY al 1-877-206-0500.
Nobramiento de Representante
Formulario de Nombramiento de Representante
Las reglas de Medicare permiten a un beneficiario a designar a una persona (como un familiar, amigo, defensor, un abogado, o cualquier médico) para que actúe en su nombre como su representante en el proceso de las quejas, las decisiones de cobertura y / o de apelaciones. El beneficiario haciendo la designación y su representante aceptando la designación debe firmar, fechar y completar el Formulario de Designación de Representante (AOR). La designación es válida por un año a partir de la fecha en que el formulario esté firmado por el miembro y representante.
Solicitud de una decisión de cobertura o una excepción
Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC) de su plan
Una decisión de cobertura sobre los beneficios y la cobertura, o bien, sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos y medicamentos recetados. Una excepción para cubrir un medicamento que no esté cubierto de la forma que usted querría; por ejemplo, eliminar una restricción de cobertura, bajar el nivel de costo compartido o cubrir un medicamento que no esté en nuestro Formulario.
Puede llamar a un representante de Servicios para Miembros de HealthSun o enviar su solicitud por escrito o por fax a nuestra oficina principal. Usted, su médico o su representante designado deben realizar la solicitud.
La solicitud de excepción debe incluir una declaración justificadora. Su médico u otro profesional que receta deben darnos razones médicas por las que usted necesita la excepción de medicamentos que solicita.
Cobertura médica:
Teléfono de Servicios para Miembros: 1-877-336-2069 (TTY: 1-877-206-0500)
Fax: 305-448-5783
Envíos por correo: 9250 W.Flagler St. Suite 600, Miami,FL 33174
Medicamentos de la Parte D y la Parte B:
Teléfono de Servicios para Miembros: 1-877-336-2069 (TTY: 1-877-206-0500)
Fax: 1-844-430-1705
Envíos por correo: 9250 W.Flagler St. Suite 600, Miami,FL 33174
A continuación, se indican los plazos que tenemos para tomar una decisión sobre una solicitud de cobertura de cuidado médico y de medicamentos recetados (en días calendario).
Decisión estándar:
Cobertura médica: 14 días calendario
Medicamentos de la Parte D y la Parte B: 72 horas
Decisión rápida (“acelerada”):
Cobertura médica: 72 horas
Medicamentos de la Parte D y la Parte B: 24 horas
HealthSun solo puede aprobar una solicitud de excepción si el medicamento alternativo está incluido en nuestro Formulario. El medicamento de costo compartido más bajo o con restricciones de uso adicionales no resultaría igualmente eficaz para tratar su condición y/o le causaría efectos médicos adversos.
IMPORTANTE: Si necesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe solicitar al plan que tome una decisión rápida. Para obtener una decisión rápida, debe solicitarla, y el plan decidirá si su salud requiere una decisión rápida. Para calificar, debe solicitar la cobertura de cuidado médico o medicamentos que usted aún no haya recibido. También debe indicar que el plazo estándar podría causar un daño grave a su salud o afectar su capacidad funcional. Si su médico nos dice que su salud requiere una decisión rápida, automáticamente el plan aceptará darle una decisión rápida.
Formulario de Solicitud para Determinación de Cobertura de la Parte D
Formulario de Solicitud para Determinación de Cobertura de las Partes B o D
Estos formularios no son obligatorios.
HealthSun puede utilizar los criterios de MCG (por sus siglas en inglés) para tomar decisiones de cobertura. Para revisar los criterios de MCG, haga clic en el enlace a continuación para ir a la herramienta de MCG. Después de hacer clic en el enlace, siga los pasos que aparecen en la pantalla para acceder a los criterios de MCG.
Pautas de Cobertura de Medicare MCG
HealthSun también puede utilizar pólizas médicas y guías clínicas utilizadas por un plan de salud afiliado, Simply Healthcare. Haga clic en el enlace a continuación para revisar estas guías.
Políticas Médicas y Pautas Clínicas
Florida Dental Benefits utiliza pautas para solicitudes dentales a las que se puede acceder aquí:
FDB Medicare Authorization and Referral Guidelines
Solicitud de pago
Para obtener más información, consulte el Capítulo 7 de la Evidencia de Cobertura (EOC) de su plan.
Un reembolsos o pago de una factura que haya recibido de parte de un proveedor por medicamentos o servicios médicos cubiertos. Puede enviar su solicitud por escrito a nuestra oficina principal. Usted o su representante designado deben realizar la solicitud. En la solicitud de pago se debe incluir la factura o la documentación de pago.
Cobertura médica:
Teléfono de Servicios para Miembros: 1-877-336-2069 (TTY: 1-877-206-0500)
Fax: 305-448-5783
Envíos por correo: 9250 W.Flagler St. Suite 600, Miami,FL 33174
Medicamentos de la Parte D y la Parte B:
Teléfono de Servicios para Miembros: 1-877-336-2069 (TTY: 1-877-206-0500)
Fax: 1-401-652-1911
Envíos por correo: PO Box 52077, Phoenix, AZ 85072-2077
Correo electrónico (acceso seguro): RxPaperClaim_AnthemMEDD@CVSHealth.com
Debe enviarnos la reclamación dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que recibió el servicio, el artículo o el medicamento. Le recomendamos hacer una copia de los documentos para sus registros. Puede usar nuestro Formulario de solicitud de reembolso para ayudarnos a procesar más rápido la información.
Formulario de solicitud de reembolso
Formulario de solicitud de reembolso de la Parte D
Los formularios de reembolso no son obligatorios.
Solicitud de una apelación
Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC) de su plan.
Una apelación para revisar y modificar una decisión de cobertura que hayamos tomado sobre su cuidado médico o la cobertura de medicamentos recetados. Puede llamar a un representante de Servicios para Miembros de HealthSun o enviar su apelación por escrito a nuestra oficina principal. La solicitud de apelación debe estar firmada por usted o su representante designado.
Teléfono de Servicios para Miembros: 1-877-336-2069 (TTY: 1-877-206-0500)
Fax: 1-877-589-3256
Envíos por correo: 9250 W.Flagler St. Suite 600, Miami,FL 33174
A continuación, se indican los plazos que tenemos para tomar una decisión sobre una apelación relacionada con la cobertura de cuidado médico y de medicamentos recetados (en días calendario).
Decisión estándar:
Cobertura médica: 30 días calendario
Medicamentos de la Parte D y la Parte B: 7 días calendario
Decisión rápida (“acelerada”):
Cobertura médica: 72 horas
Medicamentos de la Parte D y la Parte B: 72 horas
Formulario de solicitud de redeterminación por denegación de un medicamento recetado de Medicare
El formulario de reclamo/apelación no es obligatorio.
Presentación de una queja
Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC) de su plan.
Una queja sobre nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red, incluidas las quejas sobre la calidad del cuidado médico que recibió. Puede llamar a un representante de Servicios para Miembros de HealthSun o enviar su queja por escrito a nuestra oficina principal. Usted o su representante designado deben presentar la queja.
Teléfono de Servicios para Miembros: 1-877-336-2069 (TTY: 1-877-206-0500)
Fax: 786-363-8100
Envíos por correo: 9250 W.Flagler St. Suite 600, Miami,FL 33174
Le daremos una respuesta dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que recibamos su queja. En algunas situaciones, el proceso puede demorarse hasta 14 días más si usted solicita más tiempo o si necesitamos información adicional que pueda ser beneficiosa para usted. Si ese es el caso, se lo notificaremos por escrito.
Puede presentar una queja sobre la calidad del cuidado médico ante la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO) en lugar de presentársela al plan. También puede presentar la queja ante la QIO y nuestro plan. Si presenta una queja ante la QIO, trabajaremos junto con esta organización para resolverla. Si desea obtener más información sobre la QIO, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros llamando al 1‑877‑336-2069.
Si necesita presentar una queja ante Medicare, puede llamar al 1-800-Medicare o hacer clic aquí y enviar su queja mediante el Formulario de quejas de Medicare.
Este formulario no es obligatorio.
