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Cobertura fuera de la red

Comprensión de la cobertura

Los proveedores fuera de la red son proveedores que no forman parte de la red de HealthSun Health Plans. Si necesita atención médica cuando está fuera del área de servicio su cobertura es limitada. Los únicos servicios que cubrimos cuando usted se encuentra fuera del área de servicio son emergencias médicas, incluyendo cuidados de mantenimiento y atención hospitalaria una vez que esté estable (conocidos como atención post-estabilización), servicio de urgencia, diálisis renal (del riñón), así como el cuidado que HealthSun Health Plans o un proveedor de la red ha aprobado por adelantado, y todo servicio cuya cobertura hubiera sido ordenada y cubierta por un proceso de apelación.

Si un proveedor fuera de la red le pide que pague por servicios cubierto que usted recibió en las situaciones mencionadas anteriormente, pídale al proveedor que mande la factura al plan primero. Si usted ya ha pagado por los servicios cubiertos o recibe una factura por los servicios, puede enviarnos la factura para que hagamos el pago. Nosotros revisaremos la factura y decidiremos si los servicios se deben pagar. Para obtener ayuda y más información, póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios al Miembro al 305-234-9292 o Toll Free al 1-877-207-4900. TTY 1-877-206-0500.

Cuando se encuentre dentro del área de servicio, debe consultar a los proveedores del plan para recibir servicio de emergencia o urgencia. Cuando esté fuera del área de servicio, puede obtener servicio de emergencia o urgencia del proveedor que se encuentre disponible primero. Además, cuando se encuentre fuera del área de servicio, puede recibir tratamiento de diálisis de cualquier proveedor calificado que brinde servicios de diálisis. Si recibe atención de rutina de parte de proveedores que no pertenecen a la red, ni Medicare ni HealthSun Health Plans se harán responsables de los costos

Preguntas frecuentes sobre la cobertura fuera de la red

¿Cuándo está cubierta mi receta?

Generalmente, cubrimos medicamentos surtidos en farmacias de fuera de la red solamente cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarlo, tenemos farmacias de la red afuera de nuestra área de servicio, en las que puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, cubriríamos sus recetas surtidas en una farmacia fuera de la red si usted va a viajar fuera del área de servicio. Póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios de la Parte D al (305) 460- 3901 para más información acerca del suplido de vacaciones y autorizaciones.

En estas situaciones, hable primero con el Departamento de Servicios al Miembro para ver si hay una farmacia de la red cercana. Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en una farmacia de fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia de la red.

¿Cómo se le pide reembolso al plan?

Si debe utilizar una farmacia de fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo completo (en vez de su parte normal del costo) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Haga clic aquí para más informacion sobre como solicitar un reembolso.

Health Plan Accredited by AAAHC

HealthSun Health Plans es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato de Medicaid con la Agencia Administradora de la Atención de la Salud del estado de la Florida. La inscripción en HealthSun Health Plans depende de la renovación del contrato. Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. La calificación de estrellas es para los años de contrato 2018, 2019, 2020, 2021, y 2022. HealthSun cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-336-2069 (TTY: 1-877-206-0500). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-336-2069. (TTY: 1-877-206-0500).

Las quejas pueden ser presentadas a través de CMS usando este link. Si necesita presentar una queja ante Medicare, puede hacerlo haciendo clic en el link de más abajo en lugar de presentar su queja telefónicamente al 1-800 - Medicare.

Haga clic aquí para reportar casos sospechosos de FWA o cualquier otra actividad de incumplimiento. Para su conveniencia, usted puede llamar a nuestra Línea Directa de Cumplimiento (Compliance Hotline) al 1-844-420-0080 (Estados Unidos y Canadá) disponible 24 horas al día y 7 días a la semana proporcionada por LightHouse Services. Si usted esta llamando desde México marque el 1-800-681-5340. For English call 1-800-216-1288 (callers from Mexico dial 1-800-681-5340). También puede enviar un correo electrónico a [email protected] o enviar un fax al 215-689-3885 (debe incluir el nombre de la empresa en el correo electrónico y el fax)