Información de Cobertura de los Medicamentos
A continuación, encontrara información sobre los beneficios de medicamentos para todos los planes de HealthSun Health Plans. Los medicamentos de la Parte D de Medicare se enumeran en el formulario de medicamentos recetados del plan y están disponibles solamente con receta médica. Generalmente debe usar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. El formulario puede cambiar en cualquier momento y usted recibirá notificación cuando necesario.
Herramienta de información sobre recetas
CarelonRx es la herramienta de información sobre recetas de Healthsun Health Plans. Como nuestro miembro, puede usar la herramienta de CarelonRx a continuación para ver su historial de medicamentos, localizar farmacias participantes cerca de usted, leer información importante sobre medicamentos recetados, verificar su información de beneficios de medicamentos recetados y llevar un diario de medicamentos. Su información de recetas está disponible en tiempo real proporcionando la información más precisa posible para ayudarle con sus necesidades de beneficios de receta.
Para obtener más información sobre cómo inscribirse, haga clic en el siguiente enlace.
Plan de pago para recetas de Medicare (M3P)
A partir de enero de 2025, todos los planes para recetas de Medicare y los planes de cuidados médicos de Medicare con cobertura para medicamentos ofrecerán una nueva opción de pago 'Plan de pago para recetas de Medicare', para ayudarte a manejar los costos de los medicamentos Medicare parte D de bolsillo durante el año calendario (enero-diciembre). Esta opción de pago te permitirá manejar tus gastos si tienes costos altos de bolsillo de medicamentos recetados, pero no te ahorra dinero ni disminuye tus costos de medicamentos. Es posible que esta no sea la mejor opción de pago si recibes ayuda para pagar tus costos de medicamentos recetados por medio de programas como Ayuda Extra (Extra Help) de Medicare o el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP, por sus siglas en inglés)
Si deseas más información acerca del plan, consulta la hoja de información del plan de pago para recetas de Medicare en el idioma que prefieras a continuación:
Hoja de información del plan de pago para recetas de medicare?
No existen costos por participar en el Plan de pagos para recetas de Medicare. La participación es voluntaria.
¿Cómo participo?
SimplicityRx administra el plan de pago para recetas de Medicare en representación del plan médico HealthSun Health Plans. Si te interesa participar en este plan de pago, elige una de las siguientes opciones.
1. Completa el formulario de solicitud de participación de SimplicityRx en línea en el Portal de participación de SimplicityRx.
2. Llama a SimplicityRx al 1-833-246-6565 (TTY: 711) para presentar tu solicitud de participación por teléfono.
3. Descarga el formulario de solicitud de participación de SimplicityRx a continuación, complétalo y envíalo por correo de acuerdo con las instrucciones del formulario. Los miembros recién inscriptos también recibirán una copia de este formulario en el paquete para nuevos miembros.
Si necesitas más información con respecto al plan de pago para recetas Medicare o si necesitas completar el formulario de Solicitud de participación, comunícate con SimplicityRx al 1-833-246-6565 (TTY: 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., EST.
Ingresa en Medicare.gov si deseas materiales, herramientas y ejemplos interactivos instructivos con respecto al Plan de pago para recetas de Medicare.
Apreciamos que confíe en nosotros como socio de salud
Formularios de Medicamentos Recetados
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por HealthSun consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree ser necesario de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, HealthSun cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de HealthSun y se sigan otras reglas del plan. El Formulario puede cambiar en cualquier momento.
Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura.
2026 Formulario de medicinas cubiertas - actualizado 06/11/2026
2026 Cambios al Formulario de medicinas cubiertas – actualizado 06/12/2026
Miembros inscritos en un Plan de Necesidades Especiales para Personas Doblemente Elegibles (D-SNP)
Si está inscrito en el plan HealthSun MediSun Full Dual Plus (HMO D-SNP) es posible que Medicaid cubra algunos medicamentos recetados además de los medicamentos cubiertos por Medicare. Para saber qué medicamentos cubre Florida Medicaid, visite la Lista de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid de Florida.
Actualizaciones de la lista de medicamentos preferidos (PDL)
Control de calidad y seguridad de los medicamentos
Nuestro plan se compromete a ayudar a los miembros a recibir una terapia con medicamentos segura, eficaz y adecuada. La Evidencia de Cobertura (EOC) explica cómo usar su plan y aprovechar al máximo sus beneficios, lo que incluye:
- Qué servicios están cubiertos
- Cómo funciona su cobertura de medicamentos recetados
- Sus derechos y responsabilidades como miembro
- Cómo se protege su información
- Cómo presentar una queja o solicitar una apelación
- Cómo contactarnos para recibir asistencia durante y fuera del horario de atención
Como parte de nuestras iniciativas de control de calidad, realizamos revisiones de utilización de medicamentos para ayudar a garantizar que estos se utilicen de forma segura y adecuada, especialmente para los miembros que reciben recetas de múltiples proveedores. También mantenemos programas que promueven la seguridad de los medicamentos, lo que incluye la monitorización de posibles interacciones farmacológicas, la dosificación adecuada y la eficacia general.
Administración de la utilización de medicamentos
Utilizamos herramientas de administración de la utilización para promover una atención segura, de alta calidad y costo-efectiva. Estas herramientas pueden incluir la autorización previa, los límites de cantidad y la terapia escalonada, que ayudan a garantizar que los medicamentos se utilicen de forma adecuada y de acuerdo con las guías clínicas.
Seguridad de los opioides
Para apoyar el uso seguro de opioides y otros medicamentos de alto riesgo, ofrecemos un Programa de Administración de Medicamentos (DMP). Si los medicamentos se obtienen de varios proveedores o farmacias, es posible que coordinemos con los médicos que los recetan para confirmar su uso adecuado y médicamente necesario. Si existe un riesgo potencial de uso indebido, el acceso a ciertos medicamentos puede limitarse en colaboración con los proveedores del miembro.
Administración de la terapia con medicamentos (MTM)
Nuestro programa de Administración de la terapia con medicamentos (MTM) proporciona apoyo adicional a los miembros elegibles que tienen necesidades de salud complejas y problemas relacionados con los medicamentos. Este programa está disponible sin costo para los miembros que cumplen con criterios específicos, como tener múltiples condiciones crónicas, tomar diversos medicamentos recetados o incurrir en altos costos de medicamentos. Los servicios de MTM ayudan a optimizar el uso de los medicamentos y a mejorar los resultados de salud.
¿Hay restricciones en mi cobertura?
Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir Autorización Previa (PA), Limites de Cantidad (QL), Terapia en Pasos (ST), Medicare Parte B vs. D (BD), y Medicamentos de alto riesgo (HRM).
Criterio para Autorización Previa (PA)
HealthSun requiere que usted o su médico obtenga previa autorización para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación del plan antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
2026 Criterio para Autorización Previa - actualizado 06/11/2026
Criterio para Terapia en Pasos (ST)
En algunos casos, HealthSun requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B ambos tratan su condición médica, es posible que el plan no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, el plan cubrirá entonces el Medicamento B.
2026 Criterio para Terapia en Pasos - actualizado 06/11/2026
2026 Terapia Escalonada para Medicamentos de la Parte B - efectivo 07/01/2026
Excepciones al formulario de HealthSun
Le puede pedir a HealthSun que hagamos las siguientes excepciones a nuestras reglas de cobertura:
- Cubrir un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y no se permita a un nivel más bajo del costo compartido.
- Cubrir un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento.
- Renuncie a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, HealthSun limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.
Generalmente, HealthSun solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nuestro departamento de Servicio para Miembros para pedirnos por una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, al nivel de medicamentos o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel de medicamento o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador.
Formularios y Documentos de Prescripción
Medicamentos que no necesitan receta (OTC)
Los medicamentos OTC son medicamentos que no necesitan receta que, generalmente, no están cubiertos por un Plan de Medicamentos de Receta de Medicare. HealthSun paga ciertos medicamentos OTC. El plan proveerá estos medicamentos OTC sin costo para usted. El costo para el plan de estos medicamentos OTC no contará para sus costos totales de medicamentos de Parte D (es decir, la cantidad que paga usted no cuenta para la falta de cobertura).
