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Beneficios de Medicamentos Recetados

Información de Cobertura de los Medicamentos

A continuación, encontrara información sobre los beneficios de medicamentos para todos los planes de HealthSun Health Plans. Los medicamentos de la Parte D de Medicare se enumeran en el formulario de medicamentos recetados del plan y están disponibles solamente con receta médica. Generalmente debe usar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. El formulario puede cambiar en cualquier momento y usted recibirá notificación cuando necesario.

Haga clic aquí para encontrar información adicional sobre quejas, determinaciones de cobertura, y apelaciones de la Parte D.


Formularios de Medicamentos Recetados

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por HealthSun consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree ser necesario de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, HealthSun cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de HealthSun y se sigan otras reglas del plan. El Formulario puede cambiar en cualquier momento. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura.

2021 Formulario de la Parte D (Lista de Medicinas Cubiertas) - Actualizado 09/16/2021

2022 Formulario de medicinas cubiertas (HMO D-SNP) – actualizado 09/24/2021

Para los siguientes planes (HMO D-SNP):

  • MediSun Plus (HMO DSNP) 015
  • MediSun Plus (HMO DSNP) 016
  • MediSun Extra (HMO DSNP) 019

2022 Formulario de medicinas cubiertas (HMO) – actualizado 09/24/2021

Para los siguientes planes que (HMO):

  • HealthAdvantage (HMO) 001
  • HealthAdvantage (HMO) 012
  • HealthAdvantage (HMO) 013
  • HealthAdvantage Plus (HMO) 017
  • HealthAdvantage Plus (HMO) 018
  • MediMax (HMO) 006

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura.  Estos requisitos y límites pueden incluir Autorización Previa (PA), Limites de Cantidad (QL), Terapia en Pasos (ST), Medicare Parte B vs. D (BD), y Medicamentos de alto riesgo (HRM).

Criterio para Autorización Previa (PA)

HealthSun requiere que usted o su médico obtenga previa autorización para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación del plan antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

2021 Criterio para Autorización Previa - Actualizado 09/16/2021

2022 Criterio para Autorización Previa - Actualizado 09/24/2021


Criterio para Terapia en Pasos (ST)

En algunos casos, HealthSun requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B ambos tratan su condición médica, es posible que el plan no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, el plan cubrirá entonces el Medicamento B.

2021 Criterio para Terapia en Pasos - Actualizado 09/16/2021

2022 Criterio para Terapia en Pasos - Actualizado 09/24/2021

2022 Terapia Escalonada para Medicamentos de la Parte B – efectivo 01/01/2022

 

 


Excepciones al formulario de HealthSun

Le puede pedir a HealthSun que hagamos las siguientes excepciones a nuestras reglas de cobertura:

  • Cubrir un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y no se permita a un nivel más bajo del costo compartido.
  • Cubrir un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento.
  • Renuncie a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, HealthSun limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, HealthSun solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nuestro departamento de Servicio para Miembros para pedirnos por una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, al nivel de medicamentos o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel de medicamento o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador.

Formularios y Documentos de Prescripción

Medicamentos que no necesitan receta (OTC)

Los medicamentos OTC son medicamentos que no necesitan receta que, generalmente, no están cubiertos por un Plan de Medicamentos de Receta de Medicare. HealthSun paga ciertos medicamentos OTC. El plan proveerá estos medicamentos OTC sin costo para usted. El costo para el plan de estos medicamentos OTC no contará para sus costos totales de medicamentos de Parte D (es decir, la cantidad que paga usted no cuenta para la falta de cobertura).

Health Plan Accredited by AAAHC

HealthSun Health Plans es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato de Medicaid con la Agencia Administradora de la Atención de la Salud del estado de la Florida. La inscripción en HealthSun Health Plans depende de la renovación del contrato. Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. La calificación de estrellas es para los años de contrato 2018, 2019, 2020, 2021, y 2022. HealthSun cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-336-2069 (TTY: 1-877-206-0500). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-336-2069. (TTY: 1-877-206-0500).

Las quejas pueden ser presentadas a través de CMS usando este link. Si necesita presentar una queja ante Medicare, puede hacerlo haciendo clic en el link de más abajo en lugar de presentar su queja telefónicamente al 1-800 - Medicare.

Haga clic aquí para reportar casos sospechosos de FWA o cualquier otra actividad de incumplimiento. Para su conveniencia, usted puede llamar a nuestra Línea Directa de Cumplimiento (Compliance Hotline) al 1-844-420-0080 (Estados Unidos y Canadá) disponible 24 horas al día y 7 días a la semana proporcionada por LightHouse Services. Si usted esta llamando desde México marque el 1-800-681-5340. For English call 1-800-216-1288 (callers from Mexico dial 1-800-681-5340). También puede enviar un correo electrónico a [email protected] o enviar un fax al 215-689-3885 (debe incluir el nombre de la empresa en el correo electrónico y el fax)