Comprensión de la cobertura
Los proveedores fuera de la red son proveedores que no forman parte de la red de HealthSun Health Plans. Si necesita atención médica cuando está fuera del área de servicio su cobertura es limitada. Los únicos servicios que cubrimos cuando usted se encuentra fuera del área de servicio son emergencias médicas, incluyendo cuidados de mantenimiento y atención hospitalaria una vez que esté estable (conocidos como atención post-estabilización), servicio de urgencia, diálisis renal (del riñón), así como el cuidado que HealthSun Health Plans o un proveedor de la red ha aprobado por adelantado, y todo servicio cuya cobertura hubiera sido ordenada y cubierta por un proceso de apelación.
Si un proveedor fuera de la red le pide que pague por servicios cubierto que usted recibió en las situaciones mencionadas anteriormente, pídale al proveedor que mande la factura al plan primero. Si usted ya ha pagado por los servicios cubiertos o recibe una factura por los servicios, puede enviarnos la factura para que hagamos el pago. Nosotros revisaremos la factura y decidiremos si los servicios se deben pagar. Para obtener ayuda y más información, póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios al Miembro al 305-234-9292 o Toll Free al 1-877-207-4900. TTY 1-877-206-0500.
Cuando se encuentre dentro del área de servicio, debe consultar a los proveedores del plan para recibir servicio de emergencia o urgencia. Cuando esté fuera del área de servicio, puede obtener servicio de emergencia o urgencia del proveedor que se encuentre disponible primero. Además, cuando se encuentre fuera del área de servicio, puede recibir tratamiento de diálisis de cualquier proveedor calificado que brinde servicios de diálisis. Si recibe atención de rutina de parte de proveedores que no pertenecen a la red, ni Medicare ni HealthSun Health Plans se harán responsables de los costos
Preguntas frecuentes sobre la cobertura fuera de la red
¿Cuándo está cubierta mi receta?
Generalmente, cubrimos medicamentos surtidos en farmacias de fuera de la red solamente cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarlo, tenemos farmacias de la red afuera de nuestra área de servicio, en las que puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, cubriríamos sus recetas surtidas en una farmacia fuera de la red si usted va a viajar fuera del área de servicio. Póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios de la Parte D al (305) 460- 3901 para más información acerca del suplido de vacaciones y autorizaciones.
En estas situaciones, hable primero con el Departamento de Servicios al Miembro para ver si hay una farmacia de la red cercana. Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en una farmacia de fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia de la red.
¿Cómo se le pide reembolso al plan?
Si debe utilizar una farmacia de fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo completo (en vez de su parte normal del costo) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Haga clic aquí para más informacion sobre como solicitar un reembolso.
